【導語】：南(nán)京市(shì)級統籌後，全市(shì)職工(gōng)醫(yī)保實行統一(yī)的政策待遇規定。統一(yī)用人單位和職工(gōng)參保繳費(fèi)比例、統一(yī)參保人員(yuán)繳費(fèi)年(nián)限規定等。本通(tōng)知自(zì)2016年(nián)1月(yuè)1日起執行。

各區人力資源和社會(huì)保障局、财政局,市(shì)社會(huì)保險管理中心,浦口區社會(huì)保險管理中心:

根據《南(nán)京市(shì)城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險市(shì)級統籌實施辦法》(甯政發〔2015〕267号)要求,市(shì)級統籌後,全市(shì)職工(gōng)醫(yī)保實行統一(yī)的政策待遇規定。市(shì)級統籌前,“市(shì)本級”與“五區”政策待遇一(yī)緻的,全市(shì)繼續統一(yī)執行;不一(yī)緻的,按以下(xià)政策規定統一(yī)執行:

一(yī)、統一(yī)用人單位和職工(gōng)參保繳費(fèi)比例。用人單位按本單位全部職工(gōng)工(gōng)資總額的9%繳納,在職職工(gōng)按本人繳費(fèi)基數的2%繳納。

二、統一(yī)參保人員(yuán)繳費(fèi)年(nián)限規定。職工(gōng)醫(yī)保累計繳費(fèi)年(nián)限(含視同繳費(fèi)年(nián)限)須男滿25年(nián)、女滿20年(nián),且實際繳費(fèi)年(nián)限不少于10年(nián),退休後按規定享受醫(yī)療保險待遇。

不足上(shàng)述繳費(fèi)年(nián)限的,按應補足的最長(cháng)年(nián)限一(yī)次性足額繳納。月(yuè)補足标準為(wèi)本人退休前一(yī)個(gè)月(yuè)繳費(fèi)基數的9%。其中,在用人單位辦理退休手續的,實際繳費(fèi)年(nián)限自(zì)2016年(nián)1月(yuè)1日起逐月(yuè)遞增至不少于10年(nián);以靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)身份辦理退休手續的,月(yuè)補足标準實行兩年(nián)過渡,過渡期内月(yuè)補足标準暫按靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)當期月(yuè)繳費(fèi)标準執行,其中對符合甯政發〔2010〕254号文件(jiàn)規定的被征地參保人員(yuán),實際繳費(fèi)年(nián)限自(zì)被征地方案公布之月(yuè)起逐月(yuè)遞增至不少于10年(nián)。

補足的費(fèi)用納入醫(yī)保統籌基金,不劃個(gè)人賬戶。退休後三個(gè)月(yuè)内補足的,自(zì)退休之月(yuè)起按規定享受職工(gōng)醫(yī)保待遇;超過三個(gè)月(yuè)補足的,自(zì)補足費(fèi)用到(dào)賬的次月(yuè)起按規定享受職工(gōng)醫(yī)保待遇,之前發生(shēng)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

三、統一(yī)參保人員(yuán)個(gè)人賬戶劃賬比例。45周歲及以下(xià)參保人員(yuán),按本人繳費(fèi)基數的3%劃入(含個(gè)人繳納的2%);45周歲以上(shàng)至退休前參保人員(yuán),按本人繳費(fèi)基數的4%劃入(含個(gè)人繳納的2%)。

四、統一(yī)退休(職)人員(yuán)個(gè)人賬戶最低(dī)劃入标準。70周歲及以下(xià)退休(職)人員(yuán)個(gè)人賬戶最低(dī)劃入标準為(wèi)100元/月(yuè)(含按規定應由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi),下(xià)同),70周歲以上(shàng)至80周歲為(wèi)120元/月(yuè),80周歲以上(shàng)為(wèi)150元/月(yuè),建國(guó)前參加革命工(gōng)作的老工(gōng)人為(wèi)200元/月(yuè)。

五、統一(yī)一(yī)次性調節金制度。用人單位初次參加職工(gōng)醫(yī)保時,其退休人員(yuán)占在職職工(gōng)比例超過33%的,應當為(wèi)超過部分的退休人員(yuán)一(yī)次性繳納10年(nián)基本醫(yī)療保險調節資金。

六、統一(yī)門(mén)診統籌制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員(yuán)門(mén)診統籌的醫(yī)療費(fèi)用起付标準、基金支付限額和比例等統一(yī)按“市(shì)本級”政策規定執行。實行以社區衛生(shēng)服務機(jī)構為(wèi)主的首診、轉診制度,參保人員(yuán)在三級綜合醫(yī)療機(jī)構就(jiù)醫(yī)的,應按規定先在首診醫(yī)療機(jī)構辦理轉診手續,未按規定轉診發生(shēng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,不納入門(mén)診統籌支付範圍(急診、搶救除外)。

七、統一(yī)門(mén)診慢(màn)性病制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員(yuán)門(mén)診慢(màn)性病的病種範圍、醫(yī)療費(fèi)用起付标準、基金支付限額和比例、就(jiù)醫(yī)管理等統一(yī)按“市(shì)本級”政策規定執行。門(mén)診慢(màn)性病登記人員(yuán)發生(shēng)的非門(mén)診慢(màn)性病适應症的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,以及在非本人選定的醫(yī)療機(jī)構發生(shēng)的醫(yī)療費(fèi)用,不納入門(mén)診慢(màn)性病支付範圍。

八、統一(yī)門(mén)診特定項目制度。職工(gōng)醫(yī)保參保人員(yuán)門(mén)診特定項目的病種範圍、基金支付限額和比例、就(jiù)醫(yī)管理等統一(yī)按“市(shì)本級”政策規定執行。門(mén)診特定項目登記人員(yuán)發生(shēng)的非門(mén)診特定項目适應症的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,以及在非本人選定的醫(yī)療機(jī)構發生(shēng)的醫(yī)療費(fèi)用,不納入門(mén)診特定項目支付範圍。

九、統一(yī)統籌基金最高(gāo)支付限額。一(yī)個(gè)自(zì)然年(nián)度内,參保人員(yuán)發生(shēng)的基本醫(yī)療保險範圍内的醫(yī)療費(fèi)用,統籌基金最高(gāo)支付18萬元,超過部分由大病救助基金按規定支付。

十、統一(yī)醫(yī)保住院政策。職工(gōng)醫(yī)保參保人員(yuán)住院醫(yī)療費(fèi)用的起付标準、基金與個(gè)人分擔比例等統一(yī)按“市(shì)本級”政策規定執行。一(yī)個(gè)自(zì)然年(nián)度内第二次住院的,起付标準降低(dī)50%;第三次及以上(shàng)住院的,免除起付标準。建國(guó)前參加革命工(gōng)作的退休老工(gōng)人個(gè)人分擔比例為(wèi)在職職工(gōng)的10%。對因登記病種住院的門(mén)診特定項目、門(mén)診艾滋病、門(mén)診精神病以及血友(yǒu)病等患者,免除住院起付标準。

十一(yī)、統一(yī)醫(yī)保付費(fèi)方式。堅持“總額預算(suàn)、分類管理,合理調控、風險共擔”的原則,推行住院費(fèi)用總額控制下(xià)的按病種、床日、項目結算(suàn)等多(duō)種付費(fèi)方式相(xiàng)結合的複合式付費(fèi)模式,探索門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革,形成責任共擔與激勵機(jī)制相(xiàng)結合的費(fèi)用結算(suàn)管理模式。

十二、本通(tōng)知自(zì)2016年(nián)1月(yuè)1日起執行。本通(tōng)知未涉及的其他政策,統一(yī)按市(shì)規定執行。

南(nán)京市(shì)人力資源和社會(huì)保障局

2015年(nián)12月(yuè)29日